Comment être bien remboursé pour les consultations de médecins ?

Il existe deux catégories de médecins : Les médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et les médecins de secteur 2 qui appliquent des tarifs libres.

Dans les 2 cas, la part de remboursement de la Sécurité Sociale se limite à 70% du tarif de convention. Hors exceptions, le ticket modérateurs et les dépassements d'honoraires restent à la charge du patient ou à celle de sa mutuelle santé.

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Les remboursements de l'assurance maladie

Les tarifs de convention ou Base de Remboursement de la Sécurité sociale sont présentés ici dans le cadre d'une consultation classique au cabinet du médecin. Ils peuvent être augmentés selon la prise en compte tu déplacement du médecin, de l'heure de jour ou de nuit, de l'âge du patient et du type de consultation.

  • 23€ pour un médecin généraliste / Taux Sécu 70% soit, 15.10€ de remboursement par l'assurance maladie

  • 25€ pour un spécialiste de secteur 1 / Taux Sécu 70% soit, 16.50€ de remboursement par l'assurance maladie

  • 39.70€ pour un neuropsychiatre de secteur 1 / Taux de Sécu 70%, soit 26.79€ de remboursement par l'assurance maladie

A noter que vous pouvez bénéficier d'une prise en charge à 100% si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C ou si vous êtes en affection longue durée.

Une participation forfaitaire de 1€ est retenue par l'assurance maladie sauf pour les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois, les bénéficiaires de la CMU-C et de l'Aide Médicale d'Etat.

Parcours de soins coordonnés

Il est important de respecter le parcours de soins coordonnés en consultant en premier lieu votre médecin traitant, afin de ne pas subir de pénalité de remboursement. Le non respect du parcours de soins réduit votre part de remboursement Sécu de 70% à 30%.

Tiers-payant étendu aux généralistes

Depuis le 1er janvier 2017 les médecins peuvent pratiquer le tiers-payant à l'ensemble de ses patients et non plus seulement aux bénéficiaires de la CMU et l'ACS.

Ce service reste encore optionnel. Il sera imposé à l'ensemble des généralistes à partir du 1er novembre 2017.

Remboursement de la complémentaire santé

Si vous consultez essentiellement des médecins de secteur 1, une mutuelle à 100% vous remboursera en complément de la part Sécu.

Exemple :

  • Vous consultez votre généraliste à 25€. La part de remboursement Sécu sera de 23€ *70% -1 € forfaitaire soit : 15.1€. Votre mutuelle vous remboursera 23€- 16.1€ soit, 6.9€

  • Si votre généraliste de secteur 2 applique un dépassement d''honoraires avec un tarif à 30€, la Sécurité Sociale vous rembourser 15.1€ et le remboursement de votre mutuelle dépendra de son taux de remboursement :  6.9€ pour 100% ou 13.9€ pour une mutuelle à 150% ou plus.

Attention : Les taux de remboursement présentés sur les plaquettes de mutuelles intêgrent souvent la part Sécu. Une mutuelle à 100% ne rembourse ainsi que le ticket modérateur, c'est à dire les 30% en complément de la part Sécu.

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